Questo è un guest post da Joanna Lahey, professore associato di economia presso la George H.W. Bush School of Government and Public Service presso la Texas A&M University e il National Bureau of Economic Research (NBER).
Nota di Ellen: Joanna ha scritto quattro articoli sull’assicurazione sanitaria. Questo è il primo, e ogni sabato per il mese successivo, ne pubblicheremo uno. Data la preoccupazione dei lettori per il costo dell’assicurazione sanitaria e la possibilità di ottenere un’assicurazione, pensiamo che i suoi articoli saranno una grande aggiunta a GRS.
Risparmiamo per la pensione per regolare i nostri consumi nel tempo. I soldi risparmiati ora quando abbiamo un reddito ci permettono di mangiare più del cibo per gatti quando siamo in pensione e non ne portiamo tanto.
L’assicurazione funziona più o meno allo stesso modo, tranne che invece di livellare il nostro consumo nel tempo, lo stiamo livellando sulle condizioni del mondo. Nel buono stato del mondo, quello in cui non siamo stati investiti da un autobus, spendiamo soldi per l’assicurazione. Nel cattivo stato del mondo, quello in cui l’autobus ci colpisce, la compagnia assicurativa paga soldi per aiutarci a risarcirci per le nostre cure mediche.
Le persone apprezzano questa assicurazione perché sono avverse al rischio. Per la maggior parte delle persone, perdere denaro ci fa più male che guadagnare la quantità equivalente di denaro ci rende felici. Siamo disposti a pagare un piccolo extra durante i periodi buoni per compensare i momenti cattivi.
Certo, in realtà è un po’ più complicato di così. Le compagnie di assicurazione hanno un incentivo per impedirti di entrare in quel cattivo stato del mondo, quindi potrebbero pagare per i controlli annuali e altri tipi di cure preventive. Inoltre, ad alcune persone piace l’idea di utilizzare l’assicurazione sanitaria come pagamento anticipato per le spese mediche previste. Tuttavia, le cure preventive e il pagamento anticipato non sono tecnicamente un’assicurazione anche se sono raggruppati in molte polizze. Il punto dell’assicurazione è quello di rendere i tempi cattivi meno cattivi pagando per l’assicurazione durante i tempi buoni e accettando un pagamento durante i tempi cattivi.
In un mondo ideale, questo sistema assicurativo funzionerebbe e il libero mercato potrebbe gestire tutto. Le persone pagherebbero il loro costo previsto di assicurazione nel sistema assicurativo e l’assicurazione pagherebbe per le persone che sono state abbastanza sfortunate da essere investite dagli autobus o hanno altri problemi di salute.
Sfortunatamente, c’è un problema. Le persone che sanno che probabilmente useranno l’assicurazione del valore delle cure mediche più delle persone che credono che non si ammaleranno mai. Il problema sorge quando le persone conoscono i loro costi medici previsti meglio delle compagnie di assicurazione. Questa situazione è chiamata “informazione asimmetrica”: una parte (tu) ne sa più dell’altra parte (la compagnia assicurativa).
Spirale mortale nel mercato assicurativo
In questo mondo di informazioni asimmetriche, non c’è teoricamente modo per una compagnia assicurativa di realizzare un profitto, o addirittura di esistere nel mercato privato. Se la compagnia assicurativa vende l’assicurazione al costo medio delle cure mediche – quello che si aspetta di pagare in media – allora le persone che sanno in fondo di essere sane preferiranno non acquistare l’assicurazione. Le persone che sanno che è probabile che si ammalino sono più che disposte a pagare il costo medio delle cure mediche e si iscrivono a frotte. Quando ciò accade, il costo medio delle cure mediche che la compagnia assicurativa vede aumenta, quindi devono addebitare tariffe più elevate per la copertura. Ciò significa che le persone che si aspettano di avere unghie incarnite ma nessun altro problema di salute cadranno la copertura mentre le persone che si aspettano di avere il diabete rimarranno accese. Ciò aumenta ulteriormente il costo medio dell’assicurazione sanitaria, il che significa che il prossimo gruppo di persone più sano smetterà di acquistare la copertura e rimarrà solo il più costoso. Alla fine solo la persona più costosa sarà disposta ad acquistare un’assicurazione (e probabilmente non sarà in grado di permettersela). Il mercato fallisce e l’assicurazione non può essere offerta. Il mercato delle assicurazioni private è rotto.
L’informazione asimmetrica e questo “problema dei limoni” (il termine coniato in un articolo di George Akerlof) sono il motivo per cui è così difficile ottenere una copertura sul mercato privato e perché la copertura è così costosa. È anche il motivo per cui la copertura privata deliberatamente non copre condizioni come la gravidanza se può legalmente scegliere di non farlo.
Nota a margine: Potresti aver notato che anche se il mercato dell’assicurazione sanitaria privata è rotto, esiste ancora. Questo a causa di quell’avversione al rischio di cui abbiamo parlato nella sezione precedente: la maggior parte delle persone valuta l’assicurazione più del suo costo previsto. Se lo valutano abbastanza, sono disposti a pagare di più e sono in grado di superare la spirale della morte. Per inciso, David Cutler, uno deiI principali architetti dell’Affordable Care Act, sostengono che il mandato individuale non è necessario: abbiamo solo bisogno di abbassare il prezzo abbastanza e l’avversione al rischio porterà le persone a comprare. Jon Gruber, un altro degli architetti, non è d’accordo: non pensa che sia probabile che l’avversione al rischio supererà il problema della selezione avversa.
Perché l’assicurazione sanitaria negli Stati Uniti è in bundle con l’occupazione?
La soluzione al problema? Mercati assicurativi del gruppo. In un mercato di gruppo, le persone sono in un gruppo per qualche motivo che non ha nulla a che fare con l’assicurazione sanitaria. Lavorare per lo stesso datore di lavoro funziona particolarmente bene perché gli adulti che lavorano sono in media più sani degli adulti che non lavorano. A tutti nel gruppo viene addebitato lo stesso importo per l’assicurazione e il costo medio è abbastanza basso da non verificarsi la spirale di morte verso il basso. Più grande è il gruppo, più rischi e costi sono distribuiti e più felice è la compagnia assicurativa. Le grandi aziende ottengono tariffe assicurative più economiche rispetto alle aziende più piccole perché è meno probabile che con una grande azienda il capo stia ottenendo l’assicurazione perché ha appena scoperto che sua moglie ha il cancro (e anche se lo facesse, quel costo è distribuito tra più lavoratori).
Questo non significa forse che dovremmo avere un solo gruppo per tutti? Beh, sì. Tuttavia, per ragioni storiche (controllo dei prezzi durante la seconda guerra mondiale, come molte persone hanno sottolineato nei commenti di questo post di Ask the Readers), abbiamo finito per avere i nostri gruppi attaccati all’occupazione. Va bene se sei impiegato da una grande azienda che offre assicurazioni (o sposato con qualcuno che lo è), ma rende le cose più difficili se non lo sei.
Perché non abbattiamo semplicemente il sistema e ripartiamo da zero? Bene, è difficile distruggere un’industria privata che rappresenta circa il 7% della nostra economia, specialmente quando tale industria ha potenti lobbisti. Potrebbe essere più efficiente avere un’assicurazione sanitaria fornita dal governo, ma i costi per arrivare a quel punto sarebbero grandi.
Data la nostra attuale situazione politica e istituzionale, possiamo ancora arrivare all’assistenza sanitaria universale anche se l’assicurazione a pagamento unico è improbabile. Negli Stati Uniti ciò significa qualcosa come l’Affordable Care Act, con il suo mandato universale, sussidi e regolamenti che vietano esclusioni di condizioni preesistenti o prezzi di addebito basati su qualcosa di diverso dall’età e dallo stato di tabacco. Parlerò di più delle basi dell’Affordable Care Act in un prossimo post.
Quanta assicurazione dovrebbe essere fornita?
Nel mondo ideale, le compagnie di assicurazione fornirebbero un’assicurazione completa. Pagherebbero il 100% delle tue cure mediche e forse qualcosa per compensarti del dolore e della sofferenza. Dovresti pagare un premio maggiore per ottenere l’assicurazione, ma ne varrebbe la pena perché se venissi investito da un autobus non saresti senza soldi per nulla. Sfortunatamente, questo non è un mondo ideale e le persone sono imperfette.
- Se sapevi che saresti stato risarcito, potresti essere meno attento a guardare in entrambe le direzioni prima di attraversare la strada.
- Se andare dal medico è completamente gratuito, potresti andare subito a sniffare solo per essere al sicuro piuttosto che aspettare qualche giorno.
- Se qualcun altro sta pagando, potresti passare a trattamenti di infertilità più costosi più velocemente che se dovessi pagare il conto da solo.
- Il medico potrebbe decidere di fare test extra che hanno solo una piccola possibilità di trovare qualcosa, perché no?
Chiamiamo questi cambiamenti nel comportamento causati dalla disponibilità del programma “Azzardo morale”. L’azzardo morale si verifica quando le persone fanno cose cattive che non avrebbero fatto se stessero sopportando l’intero costo delle loro azioni.
Nota a margine sull’economia politica: I compromessi causati dall’azzardo morale sono uno dei principali punti di disaccordo tra i partiti politici. I programmi pubblici aiutano le persone meritevoli che hanno bisogno di aiuto, ma possono anche indurre le persone a fare cose cattive per qualificarsi per i programmi pubblici (attraverso l’azzardo morale). I programmi che aiutano i bambini tendono ad essere popolari tra i politici di entrambe le parti perché i bambini non hanno azzardo morale rispetto ai programmi governativi – non sono i decisori.
Al fine di mantenere basso l’azzardo morale, è ottimale fornire un’assicurazione inferiore a quella completa. Quindi le compagnie di assicurazione non pagano l’intero importo di ogni bolletta. Ecco perché abbiamo franchigie, co-pagamenti e coassicurazione.
Termini che devi conoscere
Premio: L’importo (di solito mensile) che si paga alla compagnia assicurativa per acquistare l’assicurazione. (Il mio è $ 693 / mese per me e i miei dipendenti.)
Deducibile: Una certa somma di denaro che devi pagare prima che l’assicurazione inizi a pagare qualcosa. (Il mio è $ 750.)
Co-pagamento: Un importo fisso in dollari che paghi quando ti presenti dal medico (o dall’ospedale), indipendentemente da quanto costa effettivamente la tua visita. (Il mio è $ 35 per in-network e $ 45 per out-of-network.)
Coassicurazione: Dopo aver raggiunto la franchigia, potresti comunque essere responsabile di alcuni dei costi. La coassicurazione è una percentuale dei costi che paghi. (Il mio è il 30 percento.)
A volte gli economisti raggruppano tutti e tre questi insieme: franchigia, co-pagamento e coassicurazione sotto il termine ombrello di “co-pagamento”. Lo facciamo perché sono tutti modi di condividere i costi e quindi ridurre l’azzardo morale. Vivendo in Texas, ottengo tutti e tre i tipi. Il conto per la nascita di mia figlia era di $ 750 per la franchigia, $ 35 di co-pagamento per il medico e il 30% di coassicurazione di $ 2.345 + $ 191 + $ 218 è $ 826 per la mia quota del resto (supponendo che tutte le bollette siano finalmente arrivate). Quindi un conto totale di $ 1,611.
Queste sono molte informazioni sulle basi dell’assicurazione sanitaria. La prossima volta parlerò dei pro e dei contro dei diversi tipi di assicurazione che puoi ottenere negli Stati Uniti (PPO, HMO, HDHP, ACO).